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2024年05月20日(月曜日） 日本時間12:12

　・A$104.40円

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◆お客様情報
　パスポート通りにご記入下さい。 ＊は必ずご記入ください。
  氏名（英語表記）＊　
氏名（日本語）＊　　
生年月日＊ 西暦 年 月 日生まれ
性別＊ 男 女
国籍/出生国(英語表記）出生国が国籍の国と異なる場合国籍に続いて出生国を記載ください）＊ 例：JAPANESE
パスポート番号＊ 　
パスポートの発行日＊ 年 月 日
パスポートの有効期限＊ 年 月 日
ビザはすでに取得済みですか？＊ はい　 いいえ
　→「はい」の場合、該当するビザ＊ 学生ビザ 観光ビザ ワーキングホリデービザ その他
　→「いいえ」の場合、
これから申請するビザ＊		 学生ビザ 観光ビザ ワーキングホリデービザ その他
ビザに関する備考
現在の居住国＊ 　 例：日本
パソコンメールアドレス ＊
→確認用パソコンメールアドレス ＊
携帯メールアドレス
携帯電話番号＊
固定電話番号
郵便番号＊
日本の住所　(日本語)＊
日本の住所　(フリガナ)＊
※もしお分かりの場合
オーストラリアの住所　
オーストラリアの電話番号

緊急連絡先(お名前／続柄)＊

 　続柄
緊急連絡先(住所)＊
緊急連絡先(電話番号)＊
緊急連絡先(Email)＊
 

◆学校について
　・1校の場合は、1つの項目のみご記入ください。
　・2校以上（一般英語と専門学校など）の場合は、項目を分けてご記入ください。（例は一般英語＋ＡＣＮＴの場合）
　・同じ学校で2コース以上（一般英語とケンブリッジ検定など）の場合は、項目を分けてご記入ください。
　・最大就学週数について、ワーキングホリデービザは17週間、観光ビザは12週間となります。
　　 学生ビザについては上限はありません。
 
  �ヽ惺嗣�(ローマ字） ＊ 例：SELC
コース名＊
例：一般英語、IELTS対策、ケンブリッジ検定など
キャンパス名＊
例：シドニー、メルボルン、ブリスベン
コース開始日＊ 年 月 日　　 例：2010年1月3日
コース期間＊ 例：25週間
備考
 
  ��学校名(ローマ字）
例：ACNT
  
コース名
例： Advanced Diploma of Natural Beauty and Spa Therapy		  
キャンパス名


例：シドニー、メルボルン、ブリスベン

コース開始日 年 月 日　　 例：2010年7月12日  
コース期間 例：1年間  
備考  
       
  �３惺嗣�(ローマ字）
 
コース名  
キャンパス名
コース開始日 年 月 日　　  
コース期間  
備考  
 
◆最終学歴
  学校名
 
  コース名
 
  期間
年間
（ 年 月 入学/ 年 月 卒業）
 
  備考

 
     
◆健康に関すること
  過去5年以内に日本を3か月以上続けて離れていたことはありますか？（オーストラリアを含まない）＊
はい いいえ
  
     
 

滞在国と滞在期間を記載ください
(YESの場合のみ以下にご記入ください＊)

例）2016年3月15日ー2016年3月フィリピン

  
以下もご回答ください  
何かしら健康問題にて通院されている、処方を受けている薬、持病、他、いかなる健康面での問題、がありますか？＊ はい いいえ

 

  
現在および過去に精神・神経性疾患（うつ病、双極性障害、睡眠障害、統合失調症、適応障害、発達障害、学習障害、ADHD、ASD、LDなどを含む）、呼吸器系疾患、心臓病などの重傷病にかかり医師の治療を受けたことがありますか？＊ はい いいえ
   
　→「はい」の場合、詳細をご記載ください
◆過去のビザとビザ申請に関わるその他の質問（学生ビザ、ワーキングホリデービザ申請予定者）
過去いかなる国でもビザの却下、ビザのキャンセル、入国拒否、不法滞在をしたことがありますか？＊ はい いいえ
  　

→「はい」の場合、詳細をご記載ください

 
 
   
 

ワーキングホリデー却下歴がありますか？＊
はい 　 いいえ
  
   
  過去、犯罪歴はございますか？＊
はい 　 いいえ
  
   
 

オーストラリア過去ビザを取得されたことがある際にはビザを時系列にて記載ください＊


例）2017年9月ー2018年9月学生ビザ
ABC College GE course
2016年9月ー2017年9月WHビザ
 
   
 
  過去、いかなる理由でも苗字、お名前が変わったことがございますか？

はい 　 いいえ

  
  はい、の場合、過去のお名前と変更理由をご記載ください。
 
 

備考
（その他伝えておきたいこと,心配事項等ございましたらこちらにご記入ください。

 
   
◆滞在先について
  ホームステイ＊
希望する 希望しない
  
  希望する場合のみ＊、以下ご記入ください。  
  入居希望日＊ 　 例：2013年10月12日  
退去希望日＊ 　 例：2013年11月2日
滞在期間
　例：4週間
ホームステイご希望などの詳細
何かアレルギーはありますか？＊
はい 　 いいえ
  　→「はい」の場合、詳細
 
  子供がいてもよいですか？＊
はい 　 いいえ
  
  ペットがいてもよいですか？＊
はい 　 いいえ
  
  タバコは吸われますか？＊
はい 　 いいえ
  
 
※オーストラリアの家庭では、基本室内は全面禁煙となります。
  
 

健康・食事面で伝えておくべきこと＊

純ベジタリアンの方はこちらに記載ください

 
投薬、処方を受けているお薬はありますか？（ある際には備考にお書きください） はい 　 いいえ
  趣味は何ですか？
 
  備考
（リクエストやその他伝えておきたいこと等ございましたらこちらにご記入ください。 尚、リクエストへの100％の保証はありません ）
　
例：インターネット環境が整っていること。フレンドリーな家庭。
  
     
 

学生寮(シェアアコモデーション）＊
希望する 希望しない
  
  希望する場合のみ＊、以下ご記入ください。  
  入居希望日＊ 　 例：2013年10月12日  
  退去希望日＊ 　 例：2013年11月2日  
  滞在期間
　例：4週間
  
  備考
（リクエストやその他伝えておきたいこと等ございましたらこちらにご記入ください。 尚、リクエストへの100％の保証はありません ）
　
  
   
   
   
   
 
◆ご到着フライト詳細について
  ※未定の方は、未定とご記入ください。  
  最終目的地ご到着日＊ 　 例：2013年11月2日  
  ご到着時刻＊ 　 例：午前10時15分  
  ご到着空港＊
例：シドニーキングスフォードスミス空港ターミナル１		  
フライト便名＊ 　 例：AB123
航空会社＊ 　 例：Jetstar
※乗り継ぎのある方は以下の欄もご記入お願い致します。
乗り継ぎ経由地
例：ケアンズ
  経由地へのご到着日 　 例：2013年11月2日  
  経由地へのご到着時刻 　 例：午前7時15分  
  フライト便名 　 例：AB125  
  航空会社 　 例：Jetstar  
 
◆空港お出迎え（ピックアップのみ）
  ※シェアアコモデーションをお申込の方は必須となります。  
  空港ピックアップの有無＊ 希望する 　 希望しない  
 
◆その他
  海外旅行傷害保険の無料資料＊
希望する 　 希望しない
  
  弊社格安サポートパック＊
希望する 　 希望しない　　　※ワーキングホリデー、観光ビザの方が対象
  
  このサイトを知ったきっかけ
 
 
◆留学業約款
  次へ進む前に、「留学業約款」　を必ずお読みいただき、ご了解の上、ご同意をお願い致します 。
　お申込者が未成年の場合は、合わせて保護者の方の署名が必要となります。 （別途、署名用紙をお送り致します。）
　 学校の規約に関しては、各学校の規約を別途お送りさせていただきます。
　
　 「私は、契約約款を理解した上で、 ICN オーストラリア留学情報館に、留学手続き代行を依頼します。」 　
 
 
留学業約款について＊
同意する 　 同意しない　
  
 

 

 
 
 

 

 

 

 

 
 

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